随着BCMA CAR-T疗法和双特异性抗体（BsAb）在国内外的获批，它们在治疗复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）中的地位以及先用哪种更好，成为医生和患者关注的焦点。本文基于关键的临床研究数据和背后的科学原理进行分析。

临床疗效数据：CAR-T展现深度缓解优势

核心的临床试验结果清楚显示了两种疗法在治疗效果深度上的差别。国产全人源BCMA CAR-T产品（伊基奥仑赛）的数据非常出色：高达97.8%的患者达到了检测不到癌细胞的深度缓解（MRD阴性），几乎所有患者肿瘤都有缩小（ORR接近100%），超过82.4%的患者肿瘤完全消失（CR），治疗一年后仍有85.5%的患者病情没有进展（12个月PFS率）。相比之下，目前BCMA双特异性抗体的综合数据显示，其MRD阴性率大约在70%左右，而能让肿瘤完全消失的患者比例（CR率）大约是CAR-T数据的一半。这些数据说明，BCMA CAR-T在帮助患者获得更深、更彻底的肿瘤缓解方面具有优势。

安全性数据：双抗感染风险凸显

在安全性方面，两种疗法也有不同的侧重点。使用BCMA双特异性抗体时，感染是最需要警惕的问题。研究发现，约76%的患者会发生感染，其中近一半（约50%）属于需要住院处理的严重感染 （≥3级）。而且，治疗时间越长，感染风险越高，这对本身免疫力就比较弱的骨髓瘤患者是个持续的挑战。CAR-T疗法的主要风险是细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性（ICANS）。不过，在像伊基奥仑赛这样的代表性产品应用中，严重的副作用发生率较低，特别是严重的神经毒性非常少见（发生率仅1.9%），表明其急性副作用是可以有效管理的。

选择先用CAR-T还是双抗，会直接影响患者的生存时间和后续治疗选择。目前的证据强烈支持优先使用CAR-T，之后再考虑双抗的策略，原因有三点：

1）避免T细胞“疲劳”：双抗需要长期使用，这会持续刺激T细胞，导致T细胞“耗竭”（像战士过度疲劳），影响后续治疗的效果。研究确实发现长期用双抗后，T细胞耗竭的标志物会升高。而CAR-T是一次性治疗，对体内T细胞整体功能的影响相对较小，为后续治疗（包括可能用到的双抗）保留了“有生力量”。

2）防止“靶点丢失”：大约42%的患者在使用双抗后复发时，癌细胞表面的BCMA靶点会减少甚至消失（抗原逃逸）。这意味着如果先用了双抗，复发后再用CAR-T可能会因为找不到靶点而失效。优先用CAR-T能降低这种“靶点丢失”的风险。

3）后线双抗依然有效：对于CAR-T治疗后病情进展的患者，再使用BCMA双抗进行治疗，效果仍然很好，肿瘤缓解率（ORR）高达87.5%，并且能让患者获得显著延长的第二次无进展生存时间（中位PFS2达到22.9个月）。反过来（先双抗后CAR-T）效果则可能大打折扣。

正是基于以上关键证据，国际骨髓瘤工作组（IMWG）在治疗建议中明确指出：对于有条件、有机会的患者，应优先考虑BCMA CAR-T治疗。

现有的数据来看，BCMA CAR-T在实现深度肿瘤缓解方面优于双特异性抗体，而双抗则需要特别警惕其带来的长期感染风险。在治疗顺序上，“先用CAR-T，后用双抗”是一个基于科学证据的明智选择。这样做既能保护T细胞功能、避免靶点丢失，又能最大程度地利用两种疗法的优势，为患者争取更长的生存时间。这也是国际权威指南推荐的方向。