胸外科 梁敏 副主任医师/副教授

四川大学华西第四医院

社会头衔：

中国胸壁外科联盟资深手术专家

四川省胸外科医疗质量控制中心专家

四川省医学会胸心外科专业委员会青年委员

四川省老年医学会心胸病急症专业委员会副主任委员

四川省抗癌协会食管癌专业委员会委员

四川省医促会胸壁外科专业委员会委员

成都市医疗事故鉴定专家

从医经历：

投身胸心外科工作20余年，主刀完成胸外科手术超3000例，对胸外科常见疾病及疑难危重症的诊治经验丰富。曾担任成都市胸外科医疗质量控制中心主任。最早在成都市开展胸腔镜下肋骨骨折内固定手术。在川东北地区开展单孔胸腔镜肺段切除手术及单孔胸腔镜肺叶切除手术。在四川大学华西医院胸心外科和中国医学科学院肿瘤医院胸外科学习。

论文发表：

在国内外专业学术期刊上发表学术论文20余篇，主编学术专著2部，主持科研课题3项，授权专利7项。

疾病擅长：

微创手术治疗肺结节、肺部肿瘤、食管（贲门）肿瘤、纵隔肿瘤等；胸壁肿瘤（胸骨、肋骨肿瘤）切除重建、胸廓畸形矫治；胸外伤、肋骨及胸骨骨折救治等。

手术案例

巨型肺大疱的治疗

冬季是慢支炎肺气肿、COPD急发的多发季节。对于巨型肺大疱部分患者有手术切除治疗指征。

肺大疱定义为扩张状态下，直径超过1cm的肺内气腔，巨型肺大疱一词是指至少占据一侧胸腔30%的大疱。单个巨型肺大疱可能被正常肺组织包绕，也可能伴有一些较小的临近肺大疱。对于有大疱性肺气肿的患者，大疱切除术涉及手术去除一个或多个巨型肺大疱，以改善症状和呼气功能。

潜在获益—目前尚未进行巨型肺大疱切除术的随机试验。然而，病例系列研究的观察结果提示：在经仔细选择的患者中切除巨型肺大疱会在60%-90%的患者中带来持续大于等于5年的症状及功能改善。

一项纳入41例连续患者的观察性队列研究显示：患者大疱切除术后呼吸困难、肺容积、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)和FEV1/用力肺活量(forced vital capacity, FVC)比在基线水平上都有显著改善，且这些改善持续2年。术后第5年时，这些参数仍然较术前改善，不过改善程度有所下降。有弥漫性肺气肿的患者恶化快于无弥漫性肺气肿的患者。

一项关于巨型肺大疱切除术的系统评价发现：与肺量计检查参数或一氧化碳弥散量(diffusing capacity, DLCO)相比，低氧血症更有可能改善。有肺受压放射影像学证据的患者最可能出现氧合改善，而放射影像学显示弥漫性肺气肿、低DLCO或高碳酸血症的患者不太可能改善，不过未描述改善的确切程度。

其他病例系列研究发现，巨型肺大疱切除术后患者的运动耐量有所改善。一项纳入12例患者的病例系列研究发现：相对基线值，患者的有氧运动能力和动态深吸气量改善(即，动态过度充气下降)。另一项病例系列研究发现：动脉血二氧化碳分压术后轻度下降(平均为43下降至40mmHg)，不过术后第3年时这种改善不复存在。

切除巨型肺大疱改善肺功能的生理机制包括：

●减少过度充气的肺与胸腔之间的大小不匹配，能够恢复对细支气管的环周外向牵拉，从而改善呼气气流并减少空气潴留。

●消除肺大疱的占位效应并减少空气潴留，有助于膈肌恢复到更呈穹顶的形状，这样膈肌运动更有效。

●正常肺组织被膨胀的肺大疱压迫后导致生理死腔，被压缩的区域复张可减少生理死腔并改善肺通气血流灌注匹配。

●气道阻力、空气潴留和生理死腔减少可降低呼吸功。

大疱切除术最常见的指征包括：1. 由巨型肺大疱(即，占据大于等于30%的一侧胸腔)导致的重度呼吸困难，其为药物或肺康复难治性；2. 继发性自发气胸。对于存在与巨型肺大疱相关的继发性自发气胸的患者，其气胸复发率高，即使没有大疱切除术的指征(如，弥漫性大疱性肺气肿患者)，也通常需要行胸膜固定术。由巨型肺大疱引起的纵隔移位和/或疝已作为额外的临床指征被提及，不过目前缺乏结局数据。

对临床医生的一个重要挑战是选择能够从大疱切除术中获益最大且并发症发生率和死亡率最低的患者。一个提示大疱切除术可能尤其有益的因素是肺大疱占据约30%以上一侧胸腔。大疱压迫临近正常(而非气肿的)肺实质的放射影像学证据(即，肺不张或临近血管拥挤的放射影像学征象)也是行大疱切除术的有利因素。下表描述了支持行大疱切除术的其他具体特点。

大疱切除术的禁忌证包括：持续吸烟、严重共存疾病、胸部影像学显示不明确的肺大疱、肺高压和有手术禁忌风险的共存疾病，如心力衰竭、不稳定型冠状动脉疾病。

由于目前还没有大疱切除术的随机研究，因此大多数禁忌证来源于一些病例系列研究和肺减容术的相关经验。

在一些较早期的研究中，患者年龄大于50岁与并发症发生率和死亡率升高相关。然而，在一项纳入41例行大疱切除术患者的病例系列研究中，纳入的患者年龄最高达77岁。风险增加与年龄较大无关，不过研究结果未根据年龄分层。在另一项纳入43例患者的病例系列研究中，患者的平均年龄为56岁，年龄并不是死亡的危险因素。因此，我们目前把年龄大于60岁视为不太有利的特征，但并不是禁忌证。

在一项关于巨型大疱切除术的系统评价中，与那些没有慢性咳痰或频繁肺部感染的患者相比，有这些临床特征的患者不太可能得到改善。

转诊行大疱切除术的巨型肺大疱患者，通常有基线水平的呼吸功能不全，并且其围手术期并发症风险增高。应恰当联合应用吸入性糖皮质激素、长效抗胆碱能药物和长效β受体激动剂积极治疗有基础COPD的患者，以达到尽可能好的基线肺功能水平。吸入性药物通常在手术当天早晨给予。根据需要可在手术期间通过呼吸器管路递送吸入性支气管扩张剂(如，异丙托胺和沙丁胺醇)。对于极少数使用茶碱的患者，手术前一天的晚上停用该药，因为茶碱与围手术期使用的很多药物有相互作用。

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