近年来，在国家政策和市场需求的激发下，多种不同类型的健康险产品迅速落地，规模化扩张同步带来了精准风控和反欺诈难题，给险企的可持续经营提出了挑战。在此背景下，保险业尝试通过云计算、物联网、人工智能、大数据等创新科技探索反欺诈新路径，针对团伙欺诈、带病投保、医疗滥用、搭车购药、冒名就医等场景，在核保和核赔两个环节提升风控精准度，弥补风控短板，不给欺诈分子可乘之机。

医疗滥用、团伙欺诈案件多发 大数据有望破局

前不久，北京市公安局公布了一起涉及保险欺诈的典型案例。女子时某玲搜集他人身份证件，交给张某文等人购买保险、办理银行卡。随后由张某文伙同他人办理虚假住院手续，采用“挂床”等方式占据医院床位，伪造住院收费票据，向多家保险公司进行报销，累计骗取理赔款达120余万元。

事实上，类似的保险欺诈行为只是冰山一角，据国际保险监管者协会测算，全球每年约有20%-30%的保险赔款涉嫌欺诈，损失金额约800亿美元。且随着近年来保险覆盖面逐步扩大，保险欺诈案件数量也随之逐年增加，“花样”不断翻新。一方面，医患串通、搭车购药、过度治疗等医疗滥用行为屡见不鲜；另一方面，保险欺诈手法呈现出明显的团伙化、专业化趋势，导致险企面对的保险欺诈风险挑战愈加复杂。

传统的风控体系在识别欺诈风险时主要依赖专家的人工经验，缺乏充分的数据分析能力，难以应对日渐复杂化、多样化的欺诈风险。对此，银保监会高度重视，在今年发布的《关于银行业保险业常态化开展扫黑除恶斗争有关工作的通知》中明确强调要“防范欺诈风险，打击诈骗活动”，并在《关于做好2021年大数据反保险欺诈工作的通知》中鼓励各险企建立以大数据技术为核心的智能风控体系。在监管的号召之下，各家险企也提出了数字化转型战略，通过利用数据技术应用在核保端的投保风险识别与理赔端的欺诈行为识别。

“数据是反欺诈的有力武器，通过大数据技术进行分析判断，能有效防范欺诈风险，降低损失。”泰康在线相关负责人表示。

核保端：从被动应战到主动防御 智能风控将欺诈风险拒之门外

保险欺诈行为倒逼保险公司要在核保端加强风险识别能力，利用大数据、人工智能等创新科技提升数据分析、风险挖掘水平，从源头杜绝恶意骗保行为的发生。在此背景下，以泰康在线为代表的险企，积极探索基于大数据技术的反欺诈系统的研发与应用，推出智能风控系统，借助机器学习、跨平台数据引入、图计算技术与大数据分析等科技创新，成功在核保端将欺诈风险拒之门外。

首先，传统的规则式核保风控模式仅能使用浅层用户特征，风险判断不够准确，而机器学习式的风控模式则可在海量数据中提取15大维度、4000+个风险特征，并通过不断学习更加全面、准确地预测个人诈骗风险。

其次，泰康在线智能风控系统通过隐私计算的方式，在保证用户数据隐私安全的情况下，引入海量外部数据，解决了在单一领域内进行数据分析的片面性问题和数据孤岛困境，通过挖掘多领域、多维度、深层次的潜在风险因子，分析客户是否有骗保动机。

并且，该系统还引入了前沿的图计算技术，即通过投被保关系、手机号、邮箱、IP等10类强关系和出险地点、报案地点、就诊医院等12类弱关系实现各实体间的关联，描绘出人、保单和案件的关系网络，从而更加缜密地挖掘出欺诈团伙、甄别个体欺诈风险。

核赔端：智能审核精准识别搭车购药、冒名就医等潜藏风险

近日，国家医保局通报欺诈骗保专项整治行动成果，2018年至2021年10月累计追回医保基金约506亿元。可见，搭车购药、冒名就医等医疗滥用行为频发。

行业专家表示，过去，险企对这一系列弱风险因子精准识别能力不足，理赔审核主要依赖于专家经验型规则引擎。规则引擎针对责任免除、等待期出险等确定性强的风险，拦截精准度较为可靠。但由于缺乏大数据、人工智能等前沿科技的支撑，传统规则引擎对带病投保、医疗滥用、搭车购药、冒名就医等相关性弱的风险识别精准度严重不足，导致健康险经营陷入自动审核率和风控精准度双低的困境。

基于以上痛点，泰康在线自主研发并上线理赔智能审核模型2.0，创新引入经典机器学习算法模型，并与资深理赔专家经验型规则引擎相结合，在3000+个风险特征中提取变量建模，可精准锁定带病投保、医疗滥用以及异常就医等风险场景，进行控费审核，将自动审核率提升13%，同时将人工审核效率提升30%，实现了集“控风险、降成本、强服务”三大目标于一体的创新突破。

据了解，截至2021年8月，泰康在线理赔智能审核模型2.0已覆盖80%的健康险案件，包含门诊险、普通住院医疗险及中高端医疗险产品，显现出较好的降本增效和控费能力。

当前，国内保险市场愈加复杂化，国民健康保障需求不断扩大，允许带病投保、适合慢性病人群的保险产品也在不断多样化，商业健康险面临的经营挑战也将越来越严峻，考验着险企的智能化、数字化、风控水平。泰康在线相关负责人表示，将发挥好泰康在线的科技属性，深化大数据、人工智能等技术在保险反欺诈中的应用，助力行业精准、高效、全面地防控风险，守护行业和社会一片保障净土。